助航生活常识网一、经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃符合术
1、挑选体位、做出堵截
挑选右侧卧位，左胸后外侧堵截，切除第6肋，可一起堵截第5肋后段，经肋床进胸。
2、探查肿瘤
将肺向前内方牵引，暴露后纵隔，细心探查肿瘤的巨细、活动度、与周围器官的联系以及部分淋巴结搬运。如肿瘤已侵入肺门器官或主动脉，或有较广泛的淋巴结搬运，已不宜切除。如肿瘤有必定活动度，并无上述征象，则纵行剪开纵隔胸膜，分开下肺韧带,图1，伸手指入纵隔堵截内至肿瘤旁试将它挑起；如肿块随指头活动，并可在肺门与主动脉及脊柱之间滑动，标明肿瘤没有外侵，即可切除,图2；如活动度不很显着，可用手指在纵隔内、外探查其与周围器官的联系，如仍可扪出一些空隙，标明切除尚有或许。开端认为有切除之或许后，用手指在肿瘤部位之下环绕食管行探查性别离，并将食管钩出，绕以详尽柔软胶管,最好不用布带作牵引,图3。一般需从膈肌上，将来自主动脉的食管分支别离别离、结扎后堵截1～2支，使肿瘤部别离离，便于探查，进一步清晰状况,图4。这种别离应恰到好处。如一开端就悉数别离肿瘤，则或许在切开膈肌后发现腹腔已有广泛搬运，标明切除肿瘤已杯水车薪，但肿瘤已悉数别离，食管的血运已断，只得被逼进行无效的切除手术。
3、切开膈肌
在肝、脾部位之间用两把安排钳提起膈肌，在两钳间剪开，然后沿放射形方向延伸，前端直至近肋弓，后端指向食管裂孔。为了削减出血和避免损害膈下脏器，剪开时要用手指在膈下引导并向上抬起，边剪边止血。在近裂孔处，有膈下动脉分支，应逐个用粗丝线作8字形缝扎。堵截两旁各留几针缝线作为牵引,图5。随后伸手入腹腔，探查胃底部、胃大弯和小弯、肝脏、脾门、胃左动脉和腹主动脉周围、大网膜、肠系膜及盆腔有无淋巴结搬运或肿瘤移植。如经胸、腹探查清晰能够切除或作姑息手术，即可扩展膈肌堵截，切开食管裂孔。
4、别离食管
,1别离规模：由下而上逐步别离食管至肿瘤上方。肿瘤以下的悉数食管和肿瘤上缘以上至少5cm长一段食管，应别离、切除。左肺下韧带、肺门部和食管旁安排内可见的淋巴结，需伴随食管一起切除。
,2别离肿瘤：来自降主动脉及支气管动脉的食管动脉分支，需在两把止血钳或两头结扎线之间逐个堵截。随后持续别离食管肿瘤周围的纤维安排,图6，使肿瘤部位彻底游离。
,3避免损害右侧胸膜：别离肿瘤时，应避免损害右侧胸膜。如不小心撕破右侧胸膜，应及时缝合。但假如肿瘤已侵及右胸膜或右肺浅层而需部分切除时，则右胸膜不用缝合，可及时加强呼吸操控，并用纱布暂塞裂孔，以防血液很多吸入对侧胸腔。如右侧没有肿瘤，但胸膜破口较大而难缝合，也可暂用纱布填塞，手术结束时取出纱布任其翻开，作双侧胸腔引流或仅引流左胸。
,4处理胸导管：胸导管坐落食管左后、主动脉弓以下，介于降主动脉与奇静脉之间，如与肿瘤粘连，应与食管一起切除，将其两头各用粗丝线两层结扎。如手术不小心损害胸导管，也需可靠结扎，避免不断漏出乳糜而要挟生命。
,5别离主动脉弓后方的食管：别离时，可先使肺萎缩，向前下方牵引以暴露胸腔顶部。将食管下段轻缓下拉，可见到主动脉弓上部的食管在锁骨下动脉左后方胸膜外移动。沿左锁骨下动脉的左缘，由下而上切开纵隔胸膜直达胸顶。随后用手指别离主动脉弓上方的食管，绕上详尽柔软胶管作为牵引。在主动脉弓之上，胸导管由旁边面向前跨过食管进入颈部，别离时应留意避免损害,图7。然后，用右食指从主动脉弓之上向下，左示指从主动脉弓之下向上，在主动脉弓向方轻缓地钝性别离食管,图8。在主动脉弓后方别离时，有必要紧靠食管壁进行，避免损害坐落深部的胸导管和喉返神经等。如肿瘤坐落主动脉弓后方，别离有困难时，可切开主动脉外后侧胸膜，结扎、堵截1～2支肋间血管，将主动脉弓向前牵引，即可暴露弓后部食管，便于别离。
5、别离胃部
帮手用手将胃提起，但不可用力牵拉及压捏，更不宜用止血钳夹胃壁，避免损害血运而或许导致胃安排坏死、穿孔。
,1别离大网膜：在胃网膜动脉的血管弓一面，别离胃结肠韧带。在两钳之间剪断各网膜支及胃网膜左动脉，并逐个结扎或缝扎。然后，持续向上别离胃脾韧带，堵截、结扎各支胃短动脉,图9。有时胃脾韧带较短，别离时要留意避免血管撕裂或损害脾门；假如损害脾门或脾脏时，应尽量修补止血，如有困难亦可将脾切除。别离时，切勿损害胃大弯的血管弓，因胃底部无其他血管供给。
,2别离小网膜：随后，用右手指从现已别离的胃大弯伸进胃后壁，在胃左动脉远侧将胃肝韧带的无血管区钝性穿破一孔，今后从破孔沿胃小弯血管弓之上用止血钳钳夹、堵截、结扎胃肝韧带,图11。小网膜的其他部分一般甚薄，且无重要血管，可用手指别离。别离时可将胃稍上提，即可于胃小弯、胰腺上缘之间摸到胃左动脉。尽或许切除血管旁的淋巴结，但应留意勿损害腹腔动脉。最终，将胃和食管下端一起提起，分批钳夹、堵截和结扎附着于贲门的膈肌和反折腹膜等安排。
,3堵截胃左动脉：处理胃左动脉需充沛暴露和详尽操作，以防意外。帮手双手将胃翻转上提，在胰腺上缘处暴露胃左动脉根部。恰当别离后，尽量在其近端安顿3把对合可靠的止血钳。在2、3钳之间堵截血管，保存两把钳于血管近端，以避免血钳滑脱,图12。在第1钳下面用丝线结扎并敞开该钳；再在结扎线与第2钳之间作一缝扎并敞开第2钳，以保症止血可靠。留于胃侧的第3钳也在缝扎后取掉，缝针不宜过于挨近胃壁，避免扎住胃左动脉的上升支。堵截胃左动脉后，贲门和胃已根本游离，今后可依据符合口的高度，将胃的大、小弯别离到满足程度,一般应分至胃窦部，但有必要保存胃右动脉和胃网膜右动脉,图13。
,4部别离离十二指肠：如肿瘤方位较高，有时还要切开十二指肠降部外侧的腹膜，并钝性别离十二指肠的后壁,图14，使胃充别离离，能有满足长度，能够在胸腔顶部或颈部与食管符合。
6、堵截贲门
对下肺静脉平面以上的食管癌，如不阻止淋巴结的切除，应尽量保存胃。一般可在贲门部将食管堵截，而不用作胃部分切除。然后，在贲门部安顿两把带齿的止血钳，在两钳之间堵截,图15。食管断端可作一粗线缝扎将食管封闭，然后套上胶皮指套或阴茎套包扎。胃端作2～3针丝线全层褥式缝合，再加细线浆肌层接连内翻缝合，将胃封闭。当肿瘤方位较高时，也可在贲门上约2cm处堵截食管，食管远端在钳下用粗线结扎，再在胃底作一荷包缝合，将残端翻入胃内，收紧荷包缝合，外加接连浆肌层缝合，将胃暂留在腹部。
7、调整食管方位
搬运食管到主动脉前面，将食管残端的包扎线从主动脉弓后提出，向上牵引，一起用左食指从下而上推送食管残端，经主动脉弓后方从弓上堵截将食管拉出，移到主动脉弓前方。
8、食管胃符合
依据病变部位、巨细和切除手术性质,彻底治愈性或姑息性等来决议符合的部位。在彻底治愈性切除时，争夺食管的大部切除，因而常需在主动脉弓上作食管胃符合。但当肿瘤已显着外侵或有淋巴结搬运，切除术仅为减轻症状者，则应以手术安全和顺畅为条件，食管别离和切除规模宜恰到好处，而不求过于广泛。有时肿瘤方位较低，虽有或许在主动脉弓下符合，但由于主动脉弓的阻止，紧靠主动脉弓下缘作符合的操作常很困难，反不如在弓上符合较为便利。
主动脉弓以上食管的血运，简直悉数由甲状腺下动脉的食管分支供给，当需在主动脉弓上符合时，有必要在主动脉弓之上堵截食管，避免食管断端因血运缺乏而坏死，切不可为了与胃符合便利，把食管留得过长而形成不良后果。
这儿选用的食管胃端侧符合包埋缝缩术，系用胃壁包埋符合部位并缩小胃体，既可有效地避免符合口漏及反流性食管炎，又因胸内胃体积缩小而可削减术后呼吸压榨症状和肺部的并发症；此外还操作简洁，简单把握，能够缩短手术时刻。相关过程为：
,1切除肿瘤：在选定切除食管部位夹一无损害钳，继在钳的远侧切除病变的食管，将游离的胃上说到胸部主动脉弓平面以上作符合。
,2胃壁将肌层堵截：挑选胃底最高点以下2.5cm处作符合口，不宜过于挨近胃大弯，避免阻止血液供给。先在挑选好的胃符合部位作一个与食管直径相等的横堵截。只切开浆肌层，稍稍别离堵截边际，即可见粘膜下小血管，在堵截两旁将逐条血管用细丝线缝扎，然后将胃上提，预备与食管符合。
,3后壁外层缝合：在食管残端的后壁与胃底的前面作第1排接连褥式缝合3～4针，尽或许往高处缝，使较长一段食管套入胃内，一般可套入3～4cm，有避免胃液返流的瓣膜效果。因食管肌层软弱，不耐牵拉而易撕裂，故缝针不要缝穿肌层，其右侧一针可缝在与食管相连的右侧胸膜下结缔安排上，左边一针缝在与食管相邻的脊椎前筋膜上，在左、右两针之间的后侧1～2针则缝在食管肌层和与之相连的结缔安排及纵隔胸膜上。胃缝线应穿过浆肌层，但避免穿透粘膜层。缝线均先不结扎，待悉数缝合后，帮手将胃上提，逐个结扎，结扎不宜过紧避免撕裂食管壁。
,4切开胃翻开食管：先用纱垫隐瞒维护安排，继在胃浆肌层堵截两边缝扎线之间剪开胃粘膜，吸净胃内容物，然后紧贴食管钳将食管被夹部分切除。最终，将食管断端开口与胃堵截作符合。
,5后壁内层缝合：可先缝两角作为牵引，便于胃堵截与食管断端精确对拢，进行后壁第2排内层接连或接连全层缝合。缝针距堵截边际为0.5～0.7cm，留意避免肌层回缩致缝合不全。缝线距离不可过密，结扎亦不宜过紧，避免堵截安排。线结打在食管腔内。此层缝合因暴露欠佳或因出血而视界不清，致使缝合不精确，使术后简单产生符合口漏。所以，每针穿过胃壁或食管壁时，有必要切当看清粘膜现已缝住和双侧粘膜现已严密对拢，既无空隙，亦无堆叠。
,6放入胃管：符合口后壁缝毕后，麻醉师将胃管和十二指肠养分管向下推送，术者从符合口拉出十二指肠养分管，在其结尾用丝线挂一个直径约1cm的糖球,外面套以废手套的指头，剪有2～3个小洞，便于糖球溶化，并于符合后挤捏糖球，将养分管引进十二指肠，然后与胃管别离放入胃内0-6。
,7前壁内层缝合：符合口的前壁用细丝线作接连内翻缝合，线结打在腔内，或不作内翻，线结打在外面，食管与胃的粘膜对拢要满足。
,8前壁外层缝合：用丝线穿过符合口左、右两边胃壁，一起穿过纵隔堵截上角的胸膜，但不缝穿食管肌层，结扎后符合口即被胃壁所包埋。然后在胃外挤捏糖球，将养分管送入十二指肠内。
,9缝缩胃体：最终，将胃体沿胃小弯折叠缝缩几针成管形。
9、关胸
符合结束后，术者及帮手冲刷手套，替换招引器头，去掉符合口周围的纱垫，吸净胸腔内积血及冲刷液。具体查看食管床内确无出血和胸导管无决裂，以及胸腔内的大网膜和胃左动脉无出血后，将膈肌堵截的后段接连缝合于胃壁周围，留意保存胃体的周径，避免形成胃的部分缩窄。其他膈肌用丝线作8形缝合，以防术后产生膈疝。于腋后线第8或第9助间安放闭式粗引流管，分层缝合胸壁堵截。
二、食管下段及贲门癌切除胸内主动脉弓下食管胃符合术
1、挑选体位、做出堵截
一般作左胸堵截，切除第7肋骨。估量贲门癌规模较广，事前不能必定能够切除时，可用胸腹联合堵截。先行剖腹探查，如发现肿瘤能够切除或需作食管胃旁路手术时，再堵截肋弓，将堵截延到胸部，下面要点介绍胸腹联合堵截的手术过程。
2、探查
先在剑突与脐之间作左腹直肌堵截,亦可作上腹正中或左边正中旁堵截进入腹腔探查。一般先查左、右肝叶及肝门部有无搬运；其次，调查大、小网膜和胃肠外表，再查腹主动脉两旁，并伸手入盆腔扪诊有无结节；然后，查看肿瘤的巨细、规模和活动度，以及向浆膜外表、胃底部和胃小弯有无分散的状况，并查膈肌下和脾门有无搬运和肿大的淋巴结。最终，查看胃肝韧带、胃左动脉根部及十二指肠周围有无搬运，并在胃大弯处剪开大网膜，进入小腹腔，提起胃，沿胃后壁胰腺上缘扪到胃左动脉根部，探查有无肿大、固定的淋巴结，是否侵略胰腺和腹主动脉等。依据探查状况，作出如下判别：
,1肿瘤较限制，未显着侵略邻近器官，或仅有少量部分淋巴结肿大，可被彻底切除者，应作彻底治愈性切除术。
,2肿瘤已累及胃小弯及胃底部，或部分侵入胰腺，或邻近的网膜，部分淋巴结显着肿大，手术彻底治愈的期望很小，但如患者状况答应，亦可进行姑息性切除，以减轻症状。
,3肝内有搬运结节，腹膜广泛搬运，肿瘤固定于腹后壁，或腹腔动脉周围有广泛淋巴结肿大等，肿瘤已不能根除，但如状况答应，还可考虑作食管与胃大弯的旁路符合手术。
3、开胸
假如决议切除肿瘤，可将腹部堵截向上、向后延伸，堵截肋弓，沿第7或第8肋间直达肋骨角，进入胸腔。从肋缘放射状切开膈肌直至食管裂孔，边剪边止血。缝扎各出血点后充沛扩张堵截，使手术野满足暴露。
依据肿瘤巨细及淋巴结分散程度来决议手术切除的规模。贲门癌的彻底治愈性切除术一般要求包含胃上部,距肿瘤边际5cm以上及附着大网膜、食管下部,下肺静脉以下、膈肌的食管裂孔、邻近的小网膜、胃左动脉根部及肺下韧带内一切淋巴结，必要时还包含脾脏及胰腺的远侧，作整块切除。
4、别离肿瘤
,1先别离食管下段包含肺下韧带及其间的淋巴结，直至下肺静脉平面，用软胶管绕食管向外牵引。
,2沿胃大弯堵截大网膜，堵截、结扎各网膜支及胃网膜左动脉，持续向上堵截胃脾韧带及其间的胃短动脉。
,3然后，穿破胃肝韧带，绕一软胶管将胃提起，一起也将食管的牵引带提起，将贲门癌周围的膈肌以及反折腹膜等安排，连同肿瘤一起切下；再将胃向上翻起，暴露胃左动脉，铲除一切肿大的淋巴结。最终，在胃左动脉根部双线结扎，再放置两把血管钳，在两钳间堵截、缝扎。
,4依据符合口的凹凸，将胃大弯、小弯别离到幽门邻近，即可到达满足程度。
5、切除肿瘤
依据肿瘤的部位及巨细，决议胃切除的规模。对单纯食管下段癌而贲门正常及胃小弯无搬运淋巴结者，可于贲门下将胃堵截或作胃小部分切除。当贲门已劳累，则应在距癌边际约5cm处的胃体切除，保存较小部分的小弯侧和较多的大弯侧，一般在小弯中点和大弯中点之间作一斜线堵截。如肿瘤很大，已累及胃体一半以上，需考虑作全胃切除胃。
在两把肠钳之间将胃堵截，除将胃断端的大弯侧留约3cm宽以备与食管符合外，其他的断面在肠钳之上作两层接连缝合。如用胃钳夹住胃体，则可于胃钳下面，从小弯侧开端作一排接连褥式缝合或接连缝合到离大弯侧约3cm处停止。接连缝线之间应稍有堆叠，以防胃壁血管因未被结扎而出血。别的，用一把有齿直止血钳夹住大弯侧胃体3cm处，备作符合。在胃钳与这排缝线之间切去被胃钳压榨过的胃安排。后在小弯侧作一褥式缝线将上角包埋，其他断端作一层浆肌层接连或接连缝合包埋。此刻，胃体即呈管形。
6、食管胃对端符合
在食管下距癌肿约5cm处夹一无伤口食管钳，远端夹以带齿钳，在两钳之间堵截，残端用碘酒消毒以备与管形胃的顶端断面符合。
继将管形胃顶端的带齿钳去掉，吸净胃内容物，胃切丝的出血点作结扎止血后，作后壁外层缝合，这排缝线一般为左、中、右侧3针，缝线穿过与食管相连的纵隔结缔安排和胸膜，但不穿过食管的肌层，避免被结扎线切破而产生穿孔。这3针缝线在胃侧与大弯笔直，穿过浆肌层，随行将缝线逐个结扎。
然后开端后壁内层接连缝合，线结打在腔内，使食管和胃的粘膜对拢规整。去掉食管上的无伤口钳，将胃减压管及养分管别离送入胃及十二指肠内。按照前法缝合符合口的前壁。最终，在距符合口约4cm处的食管纵隔胸膜和胃切缘缝合线上的浆肌层缝上一针，暂不打结；术者左手提起左边小弯胃壁，右手指推压符合口，将食管符合口套入胃内，再行扎紧缝线，并在此缝线之前与后各缝一针，避免套入部脱出。这样套入除可维护符合口外，还可有避免胃内容物返流的瓣膜效果。
7、缝合膈肌及胸腹堵截
符合完成后，查看止血及有无纱布垫等存留。先安顿胸腔引流管，将膈肌堵截环绕胃壁缝合，继以温水冲刷胸腔。然后，缝合腹横肌及腹直肌后鞘包含腹膜，再缝合肋间肌及胸膜堵截，并用粗线将肋弓断端缝合撮合，最终按层将胸腹堵截缝合。［
